Nouveaux traitements de l’hépatite C : Stratégies pour atteindre l’accès universel

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Contexte : L’épidémie de VHC
Au total, 185 millions de personnes sont infectées par le VHC dans le monde ; 150 millions sont atteintes d’une infection à VHC chronique. L’épidémie de VHC touche essentiellement les pays à revenu intermédiaire (PRI). Alors que 15% des 150 millions de ­personnes atteintes du VHC chronique vivent dans des pays à revenu élevé (PRE), 73% vivent dans des PRI et 12% dans des pays à faible revenu (PFR). On estime que les maladies du foie liées au VHC provoquent le décès de 350 000 personnes chaque année.
Actuellement, la bithérapie Peg-interféron (PEG-IFN), administrée par injection, et Ribavirine (RBV), est le traitement le plus utilisé. Le taux de succès thérapeutique varie de 50 à 75%, et le traitement s’accompagne d’effets indésirables lourds et multiples. Dans le monde, un pourcentage faible de personnes infectées par le VHC a accès au traitement.

2014, tournant majeur dans l’histoire de la pandémie
Les nouveaux traitements, récemment mis sur le marché ou devant l’être prochainement, présenteraient de nombreux avantages par rapport à leurs prédécesseurs : une action multi-génotypique, des effets indésirables moindres et de bien meilleurs taux de succès thérapeutiques, y compris chez les personnes se situant à un stade avancé de l’infection.
L’arrivée, prévue cette année, de ces antiviraux à action directe (AAD), est porteuse d’un espoir immense pour les millions des personnes atteintes du VHC chronique, leur utilisation pouvant produire des taux de succès thérapeutiques excellents. Une autorisation de mise sur le marché a été accordée en novembre 2013 par l’ agence européenne du médicament (EMA) et en décembre 2013 par l’agence américaine des produits alimentaires et pharmaceutiques (FDA) à l’inhibiteur de la polymérase nucléotidique/AAD sofosbuvir (SOF), récemment mis au point par Gilead. Le taux de succès thérapeutique du sofosbuvir est proche de 90 % selon les résultats des essais cliniques réalisés jusqu’ici. Le simeprevir de Janssen a également fait l’objet d’une autorisation de mise sur le marché de la FDA en nombre 2013. Le laboratoire Bristol-Myers Squibb (BMS) a soumis le daclatasvir à la FDA ; la demande est en cours. Le sofosbuvir sera très probablement suivi d’autres AAD, commercialisés par AbbVie, Janssen, et BMS, avant la fin de 2014.

La question de l’accès
Bien que ces nouvelles molécules permettent d’améliorer la qualité de vie des personnes infectées par le VHC et d’augmenter le nombre de guérisons, leur prix les mettra hors de portée de la plupart des personnes qui en ont besoin. Gilead, comme d’autres firmes, prévoit d’appliquer différentes stratégies de commercialisation : des « prix standardisés » dans les PRE, des « prix différenciés » dans les PRI et le recours à des licences volontaires dans les PFR. Cette analyse, qui s’appuie sur des données épidémiologiques spécifiques au VHC, vise à déterminer si les stratégies employées par les firmes pharmaceutiques seront bénéfiques en termes d’accès.
Alors que le coût de production du sofosbuvir est estimé à 68-136 USD (50-99 EUR) par personne pour 12 semaines de traitement, dans les PRE, le sofosbuvir est vendu 1 000 USD le comprimé soit 84 000 USD par personne pour 12 semaines de traitement aux Etats-Unis, où 5,3 millions de personnes sont atteintes du VHC. A titre de comparaison, le revenu médian des ménages dans le pays est de 51 017 USD (37 239 EUR) par an, et l’on estime que 48 millions d’Américains n’ont pas d’assurance maladie. En France, le coût du sofosbuvir est fixé à 913 USD (666 EUR) par comprimé (76 720 USD/­56 000 EUR par personne pour 12 semaines de traitement). D’après les calculs effectués sur les ­données épidémiologiques de l’InVs/ANRS, le coût de l’administration de sofosbuvir à 55% des 232 196 personnes atteintes du VHC chronique en France que l’on estime avoir besoin d’un traitement rapidement équivaudrait au budget 2014 de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris ou à quatre fois le montant versé par la France au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (FMSTP) depuis 2011. Dans les PRI, Gilead prévoit de vendre le sofosbuvir à un prix de 2 000 USD au moins (pour un traitement de 12 semaines). En Egypte, le coût du sofosbuvir (2 000 USD) pour l’ensemble de la population touchée par le VHC représenterait cinq fois les dépenses de santé publiques totales encourues en 2011. L’achat du sofosbuvir pour l’ensemble personnes étant à un stade avancé (F3 et F4) de l’infection et nécessitant une mise sous traitement sans délais représentait 62 fois le budget annuel du programme Hépatite du pays. En Indonésie, la mise sous sofosbuvir de 50% des personnes infectées par le VHC représenterait un peu plus du budget total des dépenses publiques consacrées à la santé en 2011. Plus généralement, aux prix fixés par les firmes pharmaceutiques, l’accès pour tous serait impossible à ­réaliser, même dans les pays qui se sont fermement engagés en faveur de l’accès aux soins du VHC, tels que la Géorgie, la Thaïlande et l’Egypte.

A l’occasion de la première réunion internationale du groupe consultatif communautaire sur l’hépatite C, qui s’est tenue en ­février à Bangkok, Gilead a fourni des précisions sur le cadre géographique de sa licence ­volontaire sur le sofosbuvir. Parce qu’elle ­exclut les pays les plus affectés en termes de nombre de personnes ­atteintes par le VHC, cette licence ne permet pas de résoudre le problème de l’accès au sofosbuvir dans les PFR et les PRI. Théoriquement, cette licence exclut 77,4 millions de personnes atteintes du VHC de l’accès au sofosbuvir dans les PFR et les PRI. Mais cette licence garantit-elle pour autant un accès réel au traitement aux 57,1 millions d’autres personnes incluses au cadre géographique de la licence ? Etant donné qu’il n’existe pas de Fonds mondial sur le VHC en mesure d’acheter des traitements, de financer les diagnostics et d’assurer un suivi médical approprié dans les PFR et les PRI, des pays, comme la RDC ou le Cameroun, qui sont inclus dans le cadre géographique de la licence, n’ont que très peu de chances de proposer du sofosbuvir à leur population dans un avenir proche. Le cadre géographique très restreint - 60 pays - de la licence volontaire sur le sofosbuvir de Gilead prouve que son objectif ­premier n’est pas de garantir l’accès aux personnes vivant dans les pays inclus au territoire mais de lier les producteurs de génériques, essentiellement basés en Inde, afin de les empêcher d’approvisionner tout PRI exclu (notamment la Chine, le Brésil, la Thaïlande, l’Égypte, l’Indonésie, etc.). Concernant les autres licences volontaires signées dans le cas du VIH et les projections réalisées sur des spécificités de la pandémie de VHC, les licences volontaires ne permettront pas non plus de fournir une réponse appropriée à l’épidémie de VHC dans les PFR et les PRI. Le recours aux licences volontaires ne permettra donc pas de répondre à la pandémie de VHC dans les pays les plus touchés et freinera la concurrence des génériques.

Tirer les leçons de la lutte contre le VIH/sida
Si aucune de ces stratégies (prix standards, prix différenciés, et ­recours aux licences volontaires) ne sont favorables à l’accès, quelles sont les autres possibilités ? Dans le cas du VIH/sida, le recours aux flexibilités des accords sur les ADPIC a produit de très bons résultats en termes d’amélioration de l’accès et de réduction des prix des médicaments. En Inde, l’opposition aux brevets jugés « abusifs » et la révocation de ces derniers ont ­permis d’accroître la concurrence et ont considérablement contribué à réduire les prix des médicaments. Dans des pays tels que la Thaïlande et le Brésil, le recours à des licences obligatoires dans le cas du VIH/sida a e­ntraîné une réduction significative du prix des médicaments.